Messdaten-Erfassungsbogen

Name *

Vorname *

Straße, Nr. *

PLZ, Ort *

Telefon *

E-Mail *

Geburtsdatum *

Geschlecht m/w/Divers *

Blutgruppe

Größe (in cm) *

Gewicht (in kg) *

Wunschgewicht (in kg) *

Körperfettanteil (in %)

Grundumsatz (in kcal)

Taille (in cm) *

Hüfte (in cm) *

Halsumfang (in cm) *

Fitnesslevel

Sport pro Woche (Std.) *

< 1 Std.

1-3 Std.

3-5 Std.

5-8 Std.

> 8 Std.

Notizen

Nahrungsmittel ausschließen (Allergien oder Unverträglichkeiten)

Nahrungsmittel

Fragen zur Stoffwechselmessung

Nehmen Sie unter Dauerstress zu?

Ja

Nein

Wenig

Fühlen Sie sich generell energielos und schlapp?

Ja

Nein

Manchmal

Können Sie nur kleine Portionen essen?

Ja

Nein

Naja

Bevorzugen Sie im Urlaub mehr Ruhe statt Bewegung?

Ja

Nein

Unterschiedlich

Nehmen Sie leicht zu, wenn Sie mit dem Essen nicht aufpassen?

Ja

Nein

Weinig

Sind Sie eher distanziert und zurückhaltend?

Ja

Nein

Manchmal

Sind Sie nach einer Mahlzeit, egal was Sie essen, häufig müde und träge?

Ja

Nein

Manchmal

Fragen zur Ernährung

Besteht bei Ihnen eine Histaminunverträglichkeit?

Ja

Nein

Besteht bei Ihnen eine Laktoseintoleranz (Unverträglichkeit von Milchzucker)?

Ja

Nein

Leiden Sie unter einer Glutenunverträglichkeit?

Ja

Nein

Leiden Sie unter einer Fruktosemalabsorption (Fruchtzuckerunverträglichkeit, Reaktion auf Obst)?

Ja

Nein

Essen Sie Eier?

Ja

Nein

Essen Sie Fisch?

Nein

Ja

Essen Sie Geflügel?

Ja

Nein

Essen Sie Sojaprodukte?

Ja

Nein

Verzehren Sie Kuhmilchprodukte?

Ja

Nein

Fragen zur Gesundheit

Besteht bei Ihnen ein Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?

Ja

Nein

Leiden Sie unter Blähungen?

Ja

Nein

Nehmen Sie blutverdünnende Arzneimittel ein (Macumar oder Falithrom)?

Ja

Nein

Leiden Sie unter Verstopfung?

Ja

Nein

Haben Sie ein schwaches Immunsystem oder häufig Infekte?

Ja

Nein

Nehmen Sie Schilddrüsenhormone ein?

Ja

Nein

Leiden Sie unter akuten Allergien oder an Asthma?

Ja

Nein

Haben Sie einen erhöhten Bludruck?

Ja

Nein

Leiden Sie unter rheumatischen Beschwerden?

Ja

Nein

Nehmen Sie Cholesterinsenker ein?

Ja

Nein

Leiden Sie unter hormonellen Störungen (Wechseljahrsbeschwerden)?

Ja

Nein

Leiden Sie zeitweise unter Sodbrennen?

Ja

Nein

Ist Ihr Stuhlgang überwiegend weich?

Ja

Nein

Hatten Sie schon einmal eine Leberentzündung (Hepatitis)?

Ja

Nein

Fragen zu Charaktereigenschaften und sozialem Umfeld

Können Sie Ihre Ideen gut in Tat und Handlung umsetzen?

Ja

Nein

Kann man Sie leicht reizen?

Ja

Nein

Können Sie sich gut abgrenzen und leicht „NEIN“ sagen?

Ja

Nein

Haben Sie Ihren „richtigen“ Beruf/Aufgabe in Ihrem Leben gefunden?

Ja

Nein

Stellen Sie Ihre eigenen Interessen oft für andere in den Hintergrund?

Ja

Nein

Fühlen Sie sich innerlich stark, stabil und selbstbewusst?

Ja

Nein

Erwachen Sie morgens erholt und ausgeruht?

Ja

Nein

Nehmen Sie sich die äußeren Geschehnisse leicht zu Herzen?

Ja

Nein

Arbeiten Sie im Schichtdienst?

Ja

Nein

Lieben Sie Herausforderungen beim Sport oder im Beruf?

Ja

Nein

Diskutieren Sie gerne?

Ja

Nein

Fühlen Sie sich nach intensiven Sporteinheiten ausgeglichen?

Ja

Nein

Stehen Sie gerne im Mittelpunkt?

Ja

Nein

Eine dauerhafte vegetarische Ernährungsweise ist für Sie unvorstellbar?

Ja

Nein